Оваа изјава ја дава лице кое е далечен роднина и сака да продолжи со грижата за гробното место односно да биде носител на правото за употреба. До колку во меѓу време се јави наседник, гробното место ќе биде префрлено на наследникот, без право на надоместок на трошоците кои ги имал давателот на оваа изјава.

Јас (име, презиме, адреса, матичен број и број на лична карта) изјавувам дека (име на носителот) носителот на гробното место во (Локација, Вера, Парцела, Алеа, Гроб) е починат и нема член на фамилија кој би го превземал правото за употреба. Поради тоа правото на употреба на наведеното гробно место го превземам јас како негов/а (сродство) Изјавата ја давам под морална, кривична и материјална одговорност.